| 索 引 号： | 334-336/2022-06-16/21442 | 主题分类： | 综合政务 | 发布机构： | 医疗保障局 |
| 发文日期： | 2022-06-16 | 文 号： | 有 效 期： | 有效 | |
| 名 称： | 永清县医疗保障局2020年工作总结暨2021年工作计划 | ||||
| 永清县医疗保障局2020年工作总结暨2021年工作计划 | ||||
| 发布机构：医疗保障局 发布日期：2022-06-16 | ||||
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2020年，在县委、县政府的正确领导和市局的倾心指导下，我局紧紧围绕“发展临空经济、建设绿色永清”奋斗目标，工作中坚持以确保基金安全为前提，以保障参保人员切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为核心，积极履行服务、宣传、管理、监管职能，不断创新管理机制和提升服务能力，倾心聚力做好突如其来的疫情防控工作，着力推动各项医保工作的全面、协调、快速发展，取得了较好的成效。现将今年医疗保障工作开展情况报告如下： 一、工作开展情况 （一）各项医保参保及基金收支情况有序开展 1、参保情况： 职工医疗保险：2020年共1027个单位，34312人参加城镇职工基本医疗保险。其中：企业787个，13914人；事业单位128个，7548人；机关单位101个，6889人；其他单位11个，5961人。 城乡居民医疗保险：2020年共有30.55万人完成了城乡居民基本医疗保险的参保缴费。 2、基金收入情况 职工医疗保险：2020年，职工基本医保费收入6673万元；职工医保个人账户收入8765万元；补充医保费收入418万元。 城乡居民医疗保险：2020年城乡居民医疗保险基金收入24436.24万元（其中参保人员个人自缴7636.325万元，中、省、市、县级财政补助资金16799.915万元）。 3、基金支出情况 职工基本医保：2020年支出2537万元；职工医保个人帐户支出6068万元；补充医保费支出32万元；生育保险住院费用支出120万元；生育津贴支出470万元。 通过自主申请，多方审核，集中公示的流程，为609名符合救助条件的职工支付2019年医疗救助款289.13万元。 城乡居民医疗保险：2020年共报销203513人次，支付住院及门诊报销费用26314.13万元。 （二）深化医改工作持续推进 推进药品集中采购和使用，是深化医改的重要内容，为降低虚高药价、减轻群众负担发挥了积极作用。自2019年7月1日开始至今，完成了四批国家中标药品谈判，涉及113种药品178个品规。通过带量采购的方式，以量换价，中选药品降价效果明显，平均降幅52%，最高降幅96%。按照跟进国家和省组织药品集中采购种医保资金结余留用政策，2020年对医疗机构第一批集中采购药品医保资金结余留用情况进行了考核核实，为15家定点医疗机构发放结余留用资金478670.53元。 将城乡参保居民高血压和糖尿病患者门诊用药纳入医保报销范围，主要是针对患有轻症高血压、糖尿病，但尚未达到门诊特殊疾病评定标准，需要长期采取药物治疗的城乡参保居民需经指定定点公立医疗机构具有执业资格的医师进行认定。“两病”用药报销不设起付线，报销比例为50%，基本医疗保险年度最高支付限额，高血压为225元/人,糖尿病为375元/人。同时患有“两病”的患者，分别享受相应待遇。“两病”患者用药范围为国家和省集中采购中选药品品种，首批纳入报销范围的共有19种药品，每次处方药量最长为3个月，“两病”药品目录外的费用以及超量开药、重复开药费用不予报销。2020年，共计385人次享受报销，报销6049.33元。 （三）医疗救助工作有力开展 2020年结合乡镇机构改革，我们克服因疫情带来的重重困难，在县政府的安排部署下，组织召开了全县的医疗救助工作专项推进会议，明确了各乡镇、经开区、高新区及村街的工作人员和职责，并对相关政策进行了解读和培训，明确了医疗救助的条件和工作流程，并对申请工作进行了安排布置。经过全面宣传，经个人申请、村街审核、乡镇复核，医保局审定，为381名城乡低保、城乡特困人员，发放住院医疗救助、门诊医疗费用救助金173.2753万元，为175名城乡因患病造成家庭贫困人员，发放住院医疗救助救助金138.2339万元。 （四）不断完善医疗保障政策，提高保障水平。 为进一步降低用人单位缴费负担，提高职工医疗保障水平，从今年1月份开始基本医疗保险费单位缴费比例由7%降低到6%，基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额由原来的12万元提高到35万元，大病保险基金年度最高支付限额由原来的60万元提高到65万元，将符合规定的入院前的检查费用纳入报销范围。 为维护参保职工合法权益，实行城镇生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施的原则，按照保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，实现参保登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化的管理办法。生育保险待遇包括符合国家和省计划生育规定的生育医疗费和生育津贴。 推进医保异地就医联网结算。按照国家、省完善异地就医的相关政策的工作要求，将京津30家医疗机构作为我县医疗保障异地直接结算定点医疗机构，参保人员在这些医院发生的住院费用，执行就医地医保目录，参保地同级同类定点医疗机构待遇标准，起付线和报销比例与统筹区内同级别医疗机构一致，京津30家医院住院费用报销比例较之前有明显提高。 完成2536名城乡居民和754名城镇职工的门诊特殊疾病的申请鉴定工作，有效解决参保患者门诊特殊疾病的医疗需要，提高医疗保险保障水平。 （五）全面宣传，细心组织，扩充异地就医备案渠道。 为了方便参保人员异地就医，通过网络平台、张贴标语、发放宣传材料等形式对异地就医直接结算政策进行宣传，我局印制宣传资料和政策手册20000余份，通过进社区、进医院以及参保单位、乡镇村街全面宣传，提高广大参保人员对异地就医政策的知晓程度。 我局积极推行便捷的备案条件，建立窗口备案、网上备案、手机APP备案等多种服务渠道，确保备案渠道通畅，让参保人员深切感受到“让信息多跑路，让群众少跑腿”的便利。2020年异地备案登记2261人次，异地报销2229人次，报销金额3664.98万元。 （六）全力做好征迁工作 积极响应县委县政府统一安排，选调机关精干力量与县发展改革局组成征迁工作组，于11月12日统一进驻曹家务乡朱庄村，经过6天不懈努力，全村98户355口人，大田780亩房屋征迁和大田流转工作，全部按照县委县政府的政策规定和时间节点要求第一个完成，成为全县先行先试的示范村街。 （七）全面开展2021年城乡居民医保征缴工作 11月9日，我县召开了2021年城乡居民医保征缴启动大会，县政府县长和主管县长出席启动大会，县直相关部门及各乡镇主管领导参加了会议，会后税务和医保部门对乡镇具体业务人员进行征缴政策、系统操作、重点工作等业务培训。加大宣传力度，针对广大参保群众和全县中小学生编写了《致全县参保居民的一封信》和《致学生儿童家长的一封信》在全县范围内发放宣传，并通过微信工作号、电视台、乡镇村街工作群广泛宣传。抽调人员组成六个督导组对各乡镇进行全面督导，对征缴中出现的问题进行协调处理工作，确保征缴工作有序开展。截至12月底我县共完成30.30万人的参保缴费。 二、主要工作措施、亮点工作 （一）以基金监管为工作重心，守好群众的“救命钱” 我们始终将维护基金安全作为工作的重中之重，持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，严厉打击医疗保障领域违法违规行为。 1、开展打击欺诈骗保专项行动。采取多种多样的形式开展打击欺诈骗保专项行动，联合卫健、市场监管、公安部门开展联合检查，实现了对医药机构检查覆盖率100%。同时将日常稽核、专项稽核和专案稽核相结合，并通过“医保智能监管平台”，实现了手机移动稽查功能，实时掌握在院病人动态，对定点医疗机构服务行为实现了精准化、智能化监管。对我县所有定点医药机构全部进行了监督检查，包括2所县级医院、16所乡镇卫生院（医院）、2所一级民营医疗机构、1所社区卫生服务中心、66家定点药店。通过部门开展联合检查、日常稽核、专项稽核和专案稽核相结合等方式，对定点医疗机构服务行为实现了精准化、智能化监管。累计拒付违规资金10.35万元；追回违规资金16.48万元，扣拨违规资金680.03万元。 2、加大宣传力度，在全社会营造全民参与监管、共享监管成果的良好社会氛围。4月份在全县范围内集中开展了打击欺诈骗保宣传月活动，通过在各定点医药机构显要位置悬挂打击欺诈骗保宣传条幅，在广场设立咨询台，发放宣传材料，解答群众疑问等方式进行了广泛宣传，公布举报投诉电话，加强群众和社会监督，号召广大群众共同维护医保基金安全。共开展集中宣传活动6次，悬挂条幅210余条，发放宣传资料1万余份。 （二）以医保扶贫为政治任务，坚决打赢脱贫攻坚决胜战 我局成立了医保扶贫领导小组，建立工作台账，严格把医保扶贫各项政策精准落实到位。全力做到“两个确保一个强化”，即确保建档立卡贫困人员全员全额免费参加城乡医疗保险；确保在县域内定点医疗机构就诊实现“基本医保+大病保险+医疗救助+补充保险”四重保障“一站式结算”，整体报销比例不低于90%。 我县建档立卡贫困人口全部由财政资助参加城乡居民基本医疗保险，个人不用缴费。2020年应参保334人，实参保334人，每人250元，财政资助共计83500元（较2019年减少7人，其中死亡5人，迁至其他县市2人）。 2020年贫困人员报销医疗费用1521人次，共计报销159.12万元，其中基本医疗报销108.84万元；大病保险报销0.38万元；贫困医疗救助49.9万元。 （三）多措并举，全力做好疫情防控工作 为切实保障广大参保群众的身体健康和生命安全，我局以疫情防控为第一要务，按照特事特办、急事急办的原则，出台多项便民举措，为参保群众在疫情期间提供优质高效便捷的医保经办服务。 一是及时拨付专项预付资金，实现“提前办”。对被确定为收治新型冠状病毒感染的肺炎的定点医院实行专项预付金政策，进一步减轻医疗机构医疗费用垫付压力，1月19日已将专项预付金50万元拨付至县人民医院账户。 二是大力推行非接触式办理方式，实现“网上办”。用人单位办理人员增减、信息修改等业务，可通过CA申报系统办理或者电话受理；部分特殊业务（如申报退休手续办理、死亡注销等）可通过电子邮件上传所需材料等有效方式办理；参保人员办理转诊转院、异地安置、意外伤害等业务，原则上全部实行“廊坊医保”微信公众号上办理，减少因人员流动造成疫情传播的风险。 三是积极支持“长处方”，实现“便民办”。在符合处方规范、保证用药安全的情况下，放宽门诊特殊病、慢性病参保患者的门诊携药量，最长可至3个月，保障参保患者长期用药需求。 四是放宽相关业务办理时限，实现“延期办”。参保人员需办理医疗费用、生育医疗费用、生育津贴报销等业务的，可推迟到疫情结束再来报销，因疫情影响延迟申报的，不受6个月申报时限的限制。 2020年城乡居民基本医疗保险个人缴费和职工基本医疗保险疫情防控期间应缴纳的医疗保险费，征缴期延长至疫情防控期结束的次月月底。延迟缴纳期间，不影响正常享受医疗保险待遇，不影响个人权益记录。按照省医保局的通知要求，2020年城乡居民医疗保险参保缴费于2020年6月25日终止。 五是切实减轻企业负担，支持企业复工复产，自2020年2月起，对企业职工基本医疗保险单位缴费部分（不含生育保险费）实行减半征收，减征期限为2020年2-6月份，共计5个月。减征期间职工个人帐户划入继续执行原划入比例；缓缴期间参保职工正常享受统筹基金报销待遇，但缓缴期间个人账户暂缓划入，待单位补缴费用后一并划入。 这次阶段性减征职工医疗保险费是在年初由单位缴费比例7%降低到6%的再次调整，据统计2-6月份阶段性减征职工医疗保险费涉及757家企业，减免单位医疗保险费1066.32万元。 三、存在问题和不足 （一）医保参保扩面存在一定难度。一是因新增企业减少、受经济形势和疫情的影响停产、减产严重用工不稳定等因素，职工医保参保扩面不易提升；二是因城乡居民外出务工和全民参保计划的落实，新的参保缴费规定不按家庭为单位参保，造成部分青壮年不缴费，对城乡居民医保参保覆盖率造成了很大影响。 （二）医疗监督面临新挑战。医保监管的相关政策越来越完善，工作任务越来越多，而全县医保监管工作人员不足，且精通医学专业知识的人员就更少，受医疗技术复杂性和医疗信息不对称等因素的影响，导致对医药服务行为是否违规很难做出准确判断。 （三）城乡居民医保基金收支缺口不断增大。随着医疗保障政策的完善调整、扩面难度增加，造成城乡居民医疗保险基金从2018年开始出现收不抵支，随后透支的数额逐步增加，造成基金征缴压力越来越大。 四、2021年工作计划 （一）完成2021年城乡居民基本医疗保险征缴工作。 （二）做好医保扶贫工作。 （三）继续保持医保基金监管的高压态势。把加强医保基金监管作为重要的工作，堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，巩固高压态势。按照《河北省医疗保障基金监管办法》要求，全面落实举报奖励、协议管理、智能监控等制度，坚决打击定点医药机构欺诈骗保违法违规行为，确保医保基金安全运行。 （四）做好药品招采工作，实现药价明显降低。 （五）全面做好城乡参保居民“两病”、城乡医疗救助的政策宣传和落实工作。 （六）做好机关，特别是服务窗口的政风行风建设，完善服务举措，提高服务能力，解决异地就医难问题，优化异地就医备案机制流程，进一步加大异地就医网上备案宣传、推进力度，真正做到让信息多跑路、群众少跑路，实现“不进医保门，能办医保事”提高就医便利化水平，提高人民群众满意度。 永清县医疗保障局 2021年1月6日 |
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