廊坊市医疗保障局
关于开展医保重点任务试点工作的通知
各县（市、区）医疗保障局、廊坊开发区人力资源和社会保障局，市局各科室、局属事业单位：
按照国家、省医疗保障局2020年工作要点和市委、市政府2020年重点任务要求，进一步落实市医疗保障局2020年“三七三”工作思路，推进全市医保工作精细化、规范化管理，经研究，决定开展医保重点任务试点工作，现就有关事宜通知如下:
一、总体思路
认真贯彻落实市委、市政府“三创四建”总体部署，按照“主动作为、试点先行、走在前列”的要求，坚持标本兼治，创新工作思路，将提升医保管理效能与化解基金风险统筹安排，实现全市医保工作上档升级。
二、任务目标
探索推进医保支付方式改革，完善门特疾病制度管理，拓展基金监管效能，打造经办机构标准化建设“医保样板”，争取利用半年时间，形成可借鉴、可复制、可推广的经验，基本实现市、县两级业务工作一年打基础、二年上台阶、三年大跨越。
三、试点内容
结合我市实际，主要开展四个方面试点工作。
（一）医保支付方式改革试点
试点县（单位）：固安县。
实行医保基金打包支付，推进全市医保总额预算和医保支付方式改革，进一步完善医保制度政策，发挥利益调控和医保杠杆作用，加强监管，提高基金使用效率。支持固安县先行先试，全面推行县域医联体打包支付，探索开展多元复合式医保支付方式，完善按病种、按床日等多种付费方式，按项目付费占比明显下降。
市局医药管理和招采科牵头指导，协助固安县做好改革制度设计、开展调研、统计、测算和支付，确保改革顺利推进。
完成时限要求：2020年9月
（二）门诊特殊疾病精细化管理试点
试点县（单位）：文安县。
加强门诊特殊疾病（以下简称门特）精细化管理。梳理完善门特管理政策，在管理入口、病种分类、资格审核、待遇政策和违规处罚等方面进行管理改革探索，严控增量，强化门特鉴定管理，建立健全鉴定、评估、管理、考核机制，推行“一次鉴定、终生负责”责任倒查机制，加强审管联动，落实事中事后监管。
市局待遇保障科牵头做好管理流程业务指导，在待遇政策方面协助做好数据测算，为全市调整门特政策提供改革实践和管理思路。
完成时限要求：2020年6月
（三）基金监管（打击欺诈骗保行动）试点
试点县（单位）：霸州市。
针对欺诈骗保行为特点，进一步完善不同规则库，提高智能监控的覆盖面和精准度。完善医疗机构基本信息，提高自查自纠水平。建立动态管理机制，建立健全定点医药机构分级管理制度，推行信用体系建设，探索实施定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰管理机制。完善医疗保障多部门联动信息互享机制，健全医疗保障、卫生健康、市场监管、公安、财政等多方协同联合监管制度，确保医疗保障基金安全、高效和可持续发展。提升智能监控功能，探索拓展监管范围，将目录外用药、诊疗纳入日常监管。利用社会力量参与监管，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，充分发挥专业技术支持作用，建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制，实现基金监管关口前移、高效、精准。
市局基金监管科牵头指导。
完成时限要求：2020年12月
（四）经办机构标准化建设试点
试点县（单位）：市医保中心、大厂县。
大力推进医疗保险经办服务标准化、信息化、专业化建设，按照即将出台的《全国医疗保障经办政务服务事项清单》标准流程，深入开展经办机构标准化建设，不断提升医疗保险服务行业品牌形象。市医保中心作为市级经办机构，要改革先行，打造成全市经办标杆和业务排头兵；大厂县要立足当前，着眼长远，要结合全县庆祝建县65周年活动打造亮点，凸显民生服务特色。市医保中心、大厂县要制定完善服务标准管理文件、经办标准文本等制度文件，打造标准化建设“医保样板”；使经办流程更加科学、合理、高效，使经办服务更为规范化、标准化，提升全民医保质量，提高医疗保障和管理服务水平，为全市经办机构开展医疗保险服务工作提供经验及借鉴。
市局医药管理和招采科、待遇保障科、基金监管科共同配合，按职责任务进行指导。
完成时限要求：2020年9月
四、工作要求
（一）加强领导。试点县（市）和相关单位要高度重视此项工作，发挥好试点工作“排头兵”作用，强化责任感、使命感，成立试点工作领导组织，抽调骨干力量组成专班靠上工作，按照时间节点要求统筹推进。
（二）做好谋划。试点县（市）和相关单位要在充分调研、广泛征求意见的基础上，针对试点任务要求和焦点难点问题，制定实施方案，方案要细化、实化、具体化，既有具体事项任务，又有责任人员和时间节点安排，力求改革实效。试点实施方案要于3月28日前出台。市局牵头科室、试点县（市）和相关单位要密切沟通，加强协调，围绕试点实施方案，组织开展必要的培训、外出学习考察，制订并落实试点的各项配套工作措施，尽快部署启动试点工作。
（三）认真总结。试点县（市）和相关单位要及时梳理试点工作中的新情况、新问题，认真总结经验，不断改进试点工作成效，每月25日前向市局报告一次工作进展情况，并在要求时限内开展试点评估，将试点工作总结上报市局。牵头指导科室要及时研究解决试点过程中遇到的问题和困难，不断总结试点经验，完善相关政策措施，推动试点工作深入开展。
请试点县（市）和相关单位将试点工作的分管领导、具体组织落实部门负责同志和联络人名单、联系电话于3月13日前报送市医疗保障局办公室。
廊坊市医疗保障局
2020年3月4日
（此件主动公开）
 廊坊市医疗保障局办公室 2020年3月4日印发 |
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