廊医保发〔2023〕15号

各县（市、区）医疗保障局、廊坊开发区人力资源和社会保障局,局属事业单位：

现将河北省医疗保障局《河北省医疗机构医疗保障定点纳入评估实施细则》、《河北省零售药店医疗保障定点纳入评估实施细则》（冀医保规〔2023〕8号）转发给你们，并提出以下要求，请一并抓好贯彻落实。

一、明确各经办机构定点医药机构协议管理职责

定点医药机构协议管理实行属地管理与分级管理相结合。市区内，市级及以上卫生健康（行政审批）部门批准成立的医疗机构由市医保经办机构进行协议管理，其他及区属医疗机构由三个区经办机构按属地进行协议管理；各县（市）医疗保障经办机构负责辖区内医疗机构的协议管理；零售药店由工商注册地医保经办机构进行协议管理。各经办机构协议管理职责包括：定点医药机构的纳入申请受理、组织纳入评估、按要求与定点医药机构谈判、签订服务协议、审核稽查报销情况、监督协议履行情况以及定点医药机构的考核评估。

二、合理制定定点医药机构布局计划

市医保局根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。半径500米内已有同类医保定点医药机构的，需提供其服务参保人群达到要求的相关佐证材料。

三、确保现场考察和专业评估工作质量

现场考察和专业评估过程中，确保有医疗、财务、信息、医疗保障方面专家参加。

一级医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心的住院定点纳入评估时，信息、医疗方面应各有1名市级/三级医院专家。

二级医疗机构的住院定点纳入评估时，财务管理、信息技术方面应不少于1名市级/三级医院专家；医药卫生专业应不少于2名市级/三级医院专家。

三级医疗机构的住院定点纳入评估时医疗保障、财务管理、信息技术、医药卫生专业全部由市级/三级医院专家担任，其中医药卫生专业应不少于2名省级或省外三级医院专家。

市、县两级医疗保障行政部门应做好纳入评估的全程监督并做好监督记录。二级、三级医疗机构的住院定点纳入评估，在市级医疗保障行政部门指导下开展，市级医疗保障行政部门组成指导组现场指导，并对评估过程和评估结果进行监督，行使否决权。

四、完善纳入流程

医保经办机构完成纳入评估，将拟纳入定点范围的医药机构名单报同级医保行政部门审核，符合纳入布局计划的，报市医保局汇总，在市医疗保障局官网向社会公示，公示期为7天；医保经办机构对公示无异议的医疗机构进行医保知识培训、考试，完成协议谈判和协议签订，将签订的协议报同级医保行政部门备案并在市医疗保障局官网向社会公告。定点医药机构法定代表人、地址、等级和类别等重大信息变更后，由医保经办机构汇总报市医保局于局官网进行公告。市医保局原则上每月下旬进行统一公示和公告。

五、新增定点医疗机构从业人员要求

定点医疗机构需与主要从业人员依法签订1年以上劳动合同，且劳动合同在有效期内；按时足额缴纳职工医疗保险、养老保险等社会保险费。

六、新增定点住院医疗机构住院人次要求

申请纳入普通门诊定点的医疗机构应当具备：正常运营3个月以上，每月门诊量达到100人次。

申请纳入普通住院定点的医疗机构应当具备：正常运营3个月以上，一级医疗机构3个月住院人次达到10人次，二级及以上医疗机构3个月住院人次达到50人次。

七、规范定点医药机构退出管理

医保定点医药机构终止协议的，医保经办机构应立即暂停支付，并进行终止协议审计和医保基金清算。

附件：

廊坊市医疗保障局

2023年4月27日