各相关部门：

《永清县医疗保障基金全面排查整治工作实施方案》经县政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

   永清县人民政府办公室

  2020年3月12日 

永清县医疗保障基金全面排查整治工作

实 施 方 案

2019年系列打击欺诈骗保专项行动以来，定点医药机构骗取套取医疗保障基金的行为得到有效遏制，医疗保障基金监管高压态势逐渐巩固，但是个别医药机构心存侥幸，骗取套取医疗保障基金的行为仍时有发生。为维护全县医疗保障基金安全运行，持续保持严厉打击欺诈骗保高压态势，按照《廊坊市医疗保障局<关于印发廊坊市医疗保障基金全面排查整治实施方案>的通知》（廊医保发〔2020〕2号）要求，在全县范围内开展医疗保障基金排查整治工作。制定方案如下：

一、指导思想

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”、“救命钱”，维护医疗保障基金安全，打击欺诈骗保既是政治工程也是民心工程，要深入贯彻习近平总书记关于加强医疗保障基金监管工作的重要指示批示精神，全面落实省、市、县部署要求，集中力量、集中时间，深入开展医疗保障基金排查整治工作，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，对定点机构现场排查率达到100%，对发现的欺诈骗保行为依法依规严厉打击，确保形成有效震慑。

二、工作安排

（一）排查范围。纳入协议管理的定点医药机构、医疗保障经办机构。

（二）工作时限。从即日起到3月31日，对全县各定点医药机构进行全面排查。

（三）有关要求。各相关部门要制定本部门工作方案，明确工作任务、排查内容、整改措施、整改时限和责任分工。3月13日前，县卫生健康、市场监管、公安部门要将本单位排查整治工作方案，报送县医疗保障部门备案。

三、责任分工

严格落实属地责任，加强对我县医疗保障基金监管工作的领导，成立由县政府主要领导同志任组长的排查整治工作领导小组。县医疗保障部门要落实打击欺诈骗保牵头协调职能，各相关部门要按照职责分工各负其责，共同开展联合监管联合惩戒。

（一）医疗保障行政部门主要负责排查整治：

1、虚假骗保问题。伪造患者信息、医疗文书、诊疗服务行为、进销存凭证、财务凭证等骗取医疗保障基金；虚构医疗服务项目、医疗设备套取医疗保障基金等；将医疗事故、医患纠纷及应由第三方负担的费用编造成医保费用骗取医保基金。

2、串换医疗保障项目问题。串换药品、耗材和诊疗项目，将医疗保障目录外的项目串换成医疗保障目录内项目；将同为医疗保障目录内的甲乙丙项目相互串换；目录对照混乱，串换诊疗类别等；超医保限定支付范围用药纳入报销，将应由医疗保障报销的项目由患者自费负担。

3、协议管理问题。按照协议管理办法规定全面排查定点医药机构资质资格，对单位证照、执业范围、人员资质、人员参保情况、设备设施、进销存系统、HIS系统、电子病历系统等基本条件进行复核，对经办机构及定点机构履行协议条款进行检查。

4、医疗保障经办机构问题。对涉及医疗保障领域的基金拨付不及时、拖欠定点医药机构医保结算费用、对定点医药机构或参保人的承诺不履行；查实的骗保套保问题不能如期办结，该追回的违规基金不能如期追回；涉及卫健、市场监管、公安等部门的案件不及时上报处理；未落实全省行风建设工作方案，仍存在手工报销手续繁琐、报销周期长、咨询渠道不畅通、服务能力不强、工作作风不实等问题。

（二）卫生健康部门主要负责排查整治：

诊疗行为不规范问题。未按照临床路径指南为患者因病施治，过度检查、过度诊疗、过度用药；超适应症用药；病历书写不规范，病程记录不完整等。

（三）市场监管部门主要负责排查整治：

定点医药机构药械问题。票据管理混乱，药品、耗材进销存不一致，索票索证不全；CT、MRI未做周期性检测评审；药品、器械台账不健全、管理不规范等；未按照收费批复项目及标准收费；将有明确项目内涵的诊疗项目进行重复收费；将未批复收费的项目进行收费；项目打包组套多收费、分解收费等。

（四）公安部门主要负责排查整治：

定点医药机构涉嫌违法犯罪立案调查问题。对医疗保障、卫生健康、市场监管等相关部门移送的涉刑案件审查并进行立案调查；对涉嫌基金违法犯罪行为提前介入检查，及时提供户籍注销信息核查比对服务等专业力量支持。

各相关部门要坚持问题导向，要把这次全面排查整治与前期打击欺诈骗保发现的问题充分结合起来，对各医药机构存在问题的整改情况进行“回头看”，对照前期检查发现的问题，逐一排查，确保旧问题全整改，新问题不发生。

四、工作要求

排查整治工作中发现的问题要坚持立行立改，根据不同问题制定整改工作台账，设定整改限期，责任落实到人。排查整治工作检查底稿及整改台账要按照要求装订存档。医疗保障基金全面排查整治工作报告要详细说明已经整改到位的问题以及限期整改的问题，追缴违规资金情况，处理定点医药机构情况，相关责任人追责问责情况，并按照分类整改的原则落实到位。

（一）能即时整改的问题。凡是能现场整改的必须当场整改，留存相关证据材料，并将问题及整改情况写入现场检查工作底稿，经办人员签字确认。

（二）能限期整改的问题。不能现场整改的问题要写入工作底稿，根据具体情况分类制定工作台账，说明问题原因，制定具体措施，明确整改完成期限，指定具体负责人。

（三）不能整改的问题。按照医疗保障政策法规以及协议管理办法规定，依法依规做出处理决定。

（四）责任追究。排查整治过程中发现的违规问题，视情节严重与整改措施进行处理，凡主动整改主动退缴违规资金的可酌情从轻处理，凡相关部门存在失职渎职行为的追究相关人员责任。排查整治行动结束后再有新发生骗保行为的从严从重处理。

五、其他要求

各相关部门要高度重视，加快推进排查整治工作，排查整治工作报告于3月31日前由各相关单位主要负责同志签字后，连同工作检查底稿及整改台账报送县医疗保障局。

联 系 人：张桂军    郑善江        

联系电话：6699500

电子邮箱：yqxybj＠126.com

附件：永清县医疗保障基金全面排查整治工作领导小组成员名单

附件:

永清县医疗保障基金全面排查整治工作

领导小组成员名单

组  长：张  兵  县政府县长

副组长：李  倩  县政府副县长

        荣  波  县公安局政委

成  员：王致远  县政府办公室副主任

刘振刚  县政府办公室副主任科员

徐  林  县医疗保障局局长

靳  凯  县卫生健康局局长

        苍洪波  县市场监管局局长

        沈  屹  县公安局经侦大队大队长

领导小组下设办公室，办公室设在县医疗保障局，办公室主任由徐林同志兼任。